Žádost oprávněného
o ustanovení zvláštního příjemce
výplaty dávek 

Jméno a příjmení oprávněného...............................................................................................................
OP……………………………………………………….
Rodné číslo ............................................................... Datum narození…………………………………….
Bydliště ...................................................................................................................................................
Kontakt (tel., e-mail)................................................................................................................................
	
Dle ust. § 10 a 118 zák č. 582/1991 Sb. o organizaci a provádění soc. zabezpečení ve znění pozdějších předpisů žádám o ustanovení zvláštního příjemce mých
  dávek důchodového pojištění
  sociálních dávek

Zvláštním příjemcem bude:
Jméno a příjmení …………………………………………………………….................................…………..
Rodné číslo …………………………………................. Datum narození …………….…………………….
Bydliště …………………………………………………..................................…OP…………………………
Kontakt (tel., e-mail)................................................................................................................................
Vztah k oprávněnému…………………………………………………………………………………………..

Důvod podání žádosti: ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

- Zvláštní příjemce bere na vědomí, že dle odst. 4 § 118 z.č. 582/1991 je povinen dávku použít ve prospěch oprávněného a osob, které je oprávněný povinen vyživovat. Dávku bude užívat dle pokynů oprávněného. Zvláštní příjemce je povinen na žádost oprávněného nebo obecního úřadu, který jej ustanovil, podat písemné vyúčtování dávky, která mu byla vyplácena, a to do 1 měsíce. Podpisem této žádosti souhlasí s ustanovením zvláštním příjemcem dávky za výše uvedenou oprávněnou osobu.

- Tímto dáváme souhlas Obecnímu úřadu Bulhary ke zjišťování a shromažďování osobních údajů – podkladů pro správní řízení dle ust. zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů a to po celou dobu řízení o žádosti ve věci zvláštního příjemce až do doby archivace, skartace a souhlasím s jejich uložením do spisu.

- Potvrzujeme svým podpisem, že jsme byli seznámeni ve smyslu § 36 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, se všemi podklady rozhodnutí a postupem řízení před vydáním rozhodnutí ve věci žádosti o ustanovení zvláštního příjemce.

K žádosti přikládáme:
- potvrzení o výplatě důchodu (z pošty nebo poslední výměr důchodu)

Podpis oprávněného ……………………………………….. 

  		 v ………………………………dne ....………………..........….

Podpis 2. účastníka řízení ……………………………………….. 

  		 v ………………………………dne ....………………..........….

Dle OP ověřila …………………………………….